介護保険負担限度額認定申請書

 介護保険施設（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）に入院または入所した時、または短期入所（ショートステイ）を利用した時は、サービス費用の1割（または2割）のほかに、「食費」・「居住費（滞在費）」が利用者負担となります。 「食費」・「居住費（滞在費）」の額は、施設と利用者との契約で決まりますが、低所得者の方の施設利用が困難にならないよう、所得に応じた負担限度額が設定され、「食費」・「居住費（滞在費）」の自己負担額を軽減することができます。 軽減を受けるには申請が必要です。軽減制度が適用される方に対しては、介護保険負担限度額認定証が交付されます。 

負担限度額認定の対象となるのは、次の要件をすべて満たす方です。

1. 本人および世帯全員の方が住民税非課税であること。
2. 同一世帯でない配偶者（事実婚を含む）についても住民税非課税者であること。
3. 本人および配偶者（同一世帯か別世帯に関わらず）の預貯金額等の資産が、下記表の上限額を超えていないこと。

預貯金額等について

・預貯金（普通・定期）

・有価証券（株式・国債・地方債・社債など）

・金や銀（積み立て購入を含む。）など、購入先の口座残高によって時価評価額が用意に把握できる貴金属

・投資信託

・現金

1. 介護保険負担限度額認定申請書・同意書（窓口にあります） 
2. 本人と配偶者の預貯金口座等（普通・定期）の写し ※ 詳細については、下記ダウンロードファイルをご参照ください
3. 本人と配偶者の直近の非課税証明書の写し（課税地が五條市でない場合のみ）

  ※生活保護受給者の方は、申請書のみ提出してください。

介護老人福祉施設と短期入所生活介護を利用した場合の従来型個室の負担限度額は（ ）内の金額になります。 

介護老人福祉施設と短期入所生活介護を利用した場合の従来型個室の負担限度額は（ ）内の金額になります。 

負担限度額認定の申請における「配偶者」には、世帯分離をしている配偶者または内縁関係の者を含みます。また、虚偽の申告により不正に食費および居費の軽減を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき軽減された額および最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。

利用者負担第4段階の高齢夫婦世帯で、一方が施設に入所した場合、利用料の負担により在宅で生活する配偶者の在宅での生計が困難な場合、次の要件の全てに該当すれば、市に申請することで、第3段階2の負担軽減を受けることができます。

（注） 介護保険施設（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院）に入所する方（ショートステイは対象外）が対象となります。 

対象となるのは、次の要件を全て満たす方です。

1. 2人以上の世帯の方
2. 世帯の年間収入から、施設の利用者負担（介護サービス費の自己負担＋居住費＋食費の年間合計）を除いた額が80万円以下であること。
3. 世帯の預貯金等の額が450万円以下であること。
4. 日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと。
5. 介護保険料を滞納していないこと。

  軽減を受けるには申請が必要です。