地域密着型サービス指定(更新)申請様式について
地域密着型サービスの指定(更新)について
介護保険法に基づく地域密着型サービスを行うには、市の指定を受ける必要があります。
地域密着型サービスの五條市での指定様式を本ページ下部の「地域密着型サービス指定様式」に掲載していますので、「提出書類一覧表」を参考に提供サービスごとに必要書類を作成する際にご活用ください。
指定申請を行う際には、新規申請は30,000円、更新申請は11,000円の手数料が必要となります。
指定の有効期間は6年間となるため、6年毎に更新の手続きを行ってください。また、指定を受けた後に各種指定様式の内容に変更が生じた場合には、加算の算定に係る内容であれば変更が生じる月の前月の15日までに、それ以外の内容であれば変更が生じた月の10日までに、それぞれ変更届出書を提出してください。
現に運営されている事業を廃止、または休止される場合には、廃止または休止の日の一月前までに廃止または休止届出書の提出を行い、休止している事業を再開する場合には再開後10日以内に再開届出書の提出をしてください。
地域密着型サービス指定様式
様式第1号(指定申請書) (Excelファイル: 28.0KB)
様式第3号(変更届出書) (Excelファイル: 23.8KB)
様式第4号(廃止・休止届出書) (Excelファイル: 23.9KB)
様式第5号(再開届出書) (Excelファイル: 21.3KB)
様式第6号(指定更新申請書) (Excelファイル: 28.5KB)
様式第7号(指定辞退届出書) (Excelファイル: 22.4KB)
「別紙1-3介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」について (Wordファイル: 20.6KB)
(参考様式2-1)代表者経歴書 (Wordファイル: 40.0KB)
(参考様式2-2)管理者経歴書 (Wordファイル: 40.0KB)
(参考様式2-3)計画作成担当者経歴書 (Wordファイル: 40.0KB)
(参考様式5)設備・備品等一覧表 (Wordファイル: 30.0KB)
(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 28.5KB)
(参考様式8)サービス提供実施単位一覧表 (Wordファイル: 30.0KB)
(参考様式9-1)誓約書、役員【介護のみ】 (Wordファイル: 43.5KB)
(参考様式9-2)誓約書、役員【予防含む】 (Wordファイル: 57.5KB)
(参考様式10)介護支援専門員番号 (Wordファイル: 32.5KB)
(参考様式11)運営推進会議の構成員 (Wordファイル: 33.0KB)
付表2-1(認知症デイ)【単独型・併設型】 (RTFファイル: 135.9KB)
付表2-1-1(地域密着型通所介護) (RTFファイル: 135.7KB)
付表2-2(認知症デイ) (RTFファイル: 142.4KB)
この記事に関するお問い合わせ先
あんしん福祉部 介護福祉課
電話:0747-22-4001
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更新日:2022年12月28日