子宮頸がん予防(HPV)ワクチンを自費で接種した方への費用助成(償還払い)について

平成25年(2013年)6月からの、子宮頸がん予防ワクチン(以下HPVワクチン)の積極的勧奨の差し控えにより定期接種の機会を逃した方のうち、定期接種の対象年齢を超えてHPVワクチンの接種を自費で受けた方に対して、接種費用を助成します。

対象者

下記の1~4に該当する方

1.令和4年4月1日時点で、五條市に住民登録がある方。

2.平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子の方。

3.HPVワクチンの定期接種の対象年齢（小学6年生~高校1年生相当）を過ぎた後、令和4年3月31日までに日本国内の医療機関で下記のいずれかのワクチン3回分までの任意接種を受け、実費を負担した方。

・組み換え沈降2価HPVワクチン（サーバリックス）

・組み換え沈降4価HPVワクチン（ガーダシル）

4.償還払いを受けようとする接種回数分について、令和4年4月1日以降に開始されたキャッチアップ接種で2価又は4価のHPVワクチンを受けていない方。

※9価ワクチンについては、償還払いの対象外です。

※令和4年4月1日時点で五條市に住民登録がない方は、令和4年4月1日時点で住民票のある市区町村が償還払いの申請先になります。

令和7年3月31日まで

接種費用の支払いが証明できる書類の提出の有無により、以下の額を払い戻しします。

なお、接種費用に含まれないもの（交通費、書類発行手数料等）は対象外です。

償還額
■接種または予診費用の支払を証明できる書類を提出できる方	接種費用の実費相当分（1回16,527円を上限とする）
■接種または予診費用の支払を証明できる書類を提出できない方	五條市が定める定期接種に係る基準単価

申請には以下の書類が必要です。

1.五條市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号）

2.接種料金の支払い（額及び回数）を証明できる書類（原本）

例）医療機関の領収書及び診療明細書

3.接種記録が確認できる書類

例）母子健康手帳、予防接種済証または接種済の記載がある予診票等（写し）

※3に該当する書類の提出ができない場合は「五條市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）の提出が必要となります。

4.被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類（運転免許証、健康保険証（両面）の写しなど）

申請後に、審査を行い、支給決定通知書又は不支給決定通知書を申請者に送付します。

支給が決定された方は、請求手続を行ってください。

⇒「五條市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用支給決定通知」を受け取った方は、すみやかに請求の手続きをしてください。

請求には以下の書類が必要です。

1.五條市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い請求書（様式第5号）

2.振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（口座番号等確認のため）

（注意）必要書類が不足している場合等、追加の書類提出を求める場合があります。

あんしん福祉部児童福祉課こども家庭センター母子保健係
電話：0747-22-4001
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