交通事故にあったときの医療費は?
交通事故にあったときは、第三者行為の届出をしましょう
第三者行為の届出とは？
五條市国民健康保険に加入されている方が、交通事故や暴力行為など、第三者（加害者）の行為によってけがをし、国民健康保険を使って治療をする場合は保険者（五條市）への届出が義務づけられています。
本来、被害者に過失がない限り、加害者が医療費の全額を負担することになりますが、国民健康保険を使用することにより、医療機関の窓口でお支払いいただく一部負担金以外の医療費は五條市国民健康保険が一時的に立て替えて支払うことになります。この場合、五條市が立て替えた医療費は第三者（加害者）に後日請求します。
ただし、次の場合は国民健康保険が使えません。
- 加害者から既に治療費を受け取っているとき
- 仕事中・通勤中のけが等のとき（労災保険の対象となり雇用者が負担します）
- 飲酒運転や無免許運転などの不法行為（給付が制限されます）
必ず届出を！
交通事故や他人の飼い犬に噛まれる、暴力行為などの第三者行為によるけがで治療を受ける場合は、必ず市役所保険年金課に届出をしてください。自損事故の場合でも、本人の過失や事故の内容により国民健康保険が使えないことがありますので、必ず届出をしてください。
・保険会社にすべて任せている場合でも、国民健康保険で治療を受ける場合は必ず届出が必要です。
・交通事故にあった場合は、容易に「大丈夫」と言わず、必ず警察署に事故（人身事故）の届出を行い、今後治療が必要になることを想定して必ず相手の住所・氏名・連絡先・損害保険会社などを確認しましょう。
届出に必要なもの
- 第三者の行為による被害届
- 事故現場見取図及び発生状況書
- 同意書
- 誓約書
- 交通事故証明書（人身事故）
【注意】人身事故証明書がない場合は「人身事故証明書入手不可能理由書」も必要 - 国民健康保険被保険者証・資格確認書
1～4、「人身事故証明書入手不可能理由書」「申請書の書き方」は下記のダウンロードファイルからダウンロードできます。
詳しくは保険年金課までご連絡ください。
傷病の調査について
「第三者の行為による被害届」の届出がされていない場合でも、傷病名等から第三者行為による傷病と判断される場合には、「傷病調査票」で照会させていただくことがあります。ご理解とご協力、お願いいたします。
第三者行為Q＆A
問1 なぜ、届出が必要ですか？今まで届出をせずに治療していますが
答1 国民健康保険で治療を受けると、かかった医療費のうち、窓口でお支払いいただく一部負担金（2割～3割）以外は、医療機関から五條市国民健康保険に請求がきます。第三者の行為による治療は、被害者に過失がない限り加害者が全額負担することが原則ですので、国民健康保険が支払った治療費を加害者へ請求するために届出が必要になります。第三者の行為による治療で国民健康保険を使用する場合の届出は国民健康保険法施行規則第32条の6に義務づけられているので、必ず届出をお願いします。
問2 けがをしたのに被保険者証・資格確認書が使えないことがありますか
答2 飲酒運転や無免許運転などの不法行為、故意に負傷したときなど、けがの原因によっては被保険者証・資格確認書が使えない場合があります。
問3 病院の窓口で「保険証・資格確認書が使えるか市役所に確認してください」と言われたのですが
答3 第三者の行為による傷病の治療に被保険者証・資格確認書を使用するときは、保険者への届出が義務づけられています。傷病の原因によっては被保険者証・資格確認書を使用できない場合があり、医療機関ではその判断はできませんので、必ず届出をお願いします。
問4 保険会社に任せているのに、届出が必要なのですか
答4 国民健康保険で治療を受けるには保険者への届出が義務づけられています。保険会社が代理で届出することもできます。
問5 自損事故ですが、届出が必要ですか
答5 自損事故の場合でも、保険給付を受けるためには届出が必要です。自損事故の場合であっても、本人の過失・事故の原因によっては国民健康保険が使えないこともあります。
問6 その場で話し合って別れたから、相手の名前などわからないけど
答6 示談成立とみなしますので、被保険者証・資格確認書を使って治療を受けることはできません。安易に「大丈夫」と言わず、今後治療を要する事態になることを想定して、必ず相手の名前・住所・連絡先・保険会社（任意保険等）などを確認しましょう。
問7 仕事中のけがでも被保険者証・資格確認書は使えるのですか
答7 仕事中のけがは労働災害保険（労災）の対象になるので、国民健康保険で治療を受けることはできません。ただし、自営業または仕事中のけがであっても、労災の対象にならない場合があります。その際は届出をしていただくことによって、国民健康保険で治療を受けることができます。
問8 示談後も痛みが続くので病院に行こうと思うのですが
答8 今後の治療費を含む示談を結んだ場合、国民健康保険で治療を受けることはできません。示談金は窓口で支払う分と国民健康保険で立て替える分が含まれています。示談後に国民健康保険を使って治療を受けた場合は、国民健康保険で立て替える分を二重に取得したことになりますので返還していただきます。示談成立前に国民健康保険が立て替えた医療費は相手方へ請求しますが、示談後に国民健康保険が立て替えた医療費は被保険者へ請求します。示談をする前に、必ず連絡をいただくとともに、完治していない場合には、示談書に「保険者負担分の医療費を加害者が保険者に賠償する」等の但し書きを入れるようにしてください。
問9 自動車同士、自転車と歩行者のけがも届出が必要ですか
答9 自転車同士、または自転車と歩行者の場合でも相手のある事故になりますので、届出が必要です。今後治療を要する事態になることを想定して、必ず相手の氏名・住所・連絡先・保険会社（加入していれば）などを確認しましょう。
問10 交通事故以外ではどのようなけがが該当しますか
答10 他人の飼い犬にかまれた⇒犬の飼い主に治療費を請求します（飼い主の加入するペット保険・個人賠償責任保険等の場合もあります）
工事現場からの落下物等でけが⇒工事の管理責任者（会社）に治療費を請求します（現場で加入する賠償責任保険の場合もあります）
購入食品や飲食店での食中毒⇒食品の販売元、飲食店に治療費を請求します（飲食店の加入する賠償責任保険等の場合もあります）
スキー・スノーボード等での衝突・接触事故⇒衝突・接触した相手に治療費を請求します（相手の加入するスポーツ保険・個人賠償責任保険等の場合もあります）
ダウンロードファイル
求償事務提出書類とその書き方 (PDFファイル: 667.9KB)
第三者の行為による被害届 (PDFファイル: 104.3KB)
事故現場見取図及び発生状況書 (PDFファイル: 74.0KB)
この記事に関するお問い合わせ先
すこやか市民部 保険年金課
電話：0747-22-4001
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更新日：2024年12月02日