様式第2号(第26条関係)
病状報告書
総括安全衛生管理者　殿	所属	　	職名	　	
	氏名	　　	
　　五條市職員安全衛生規則第26条の規定により、次のとおり病気の現況を報告します。
1	負傷又は発病の日	　　年　　月　　日	3	病気休暇承認の日	　　年　　月　　日	
2	療養開始の日	　　年　　月　　日	4	休職発令の日	　　年　　月　　日	
5	傷病名	　	6	傷病の種類	□　公傷病	
					□　私傷病	□　結核
□　結核以外	
7	入院した病院及びその期間	(　　　　病院)　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
8　病気の状況及び傷病の経過	
　(1)　病気
　(2)　安静
　(3)　手術
　(4)　傷病
　(5)　その他	□　入院　　□　通院　　(□　自宅往診を受けている
□　いない)
□　おもに横になっている　　□　多少起居ができる
□　起居ができる
□　行った(　年　月　日)　　□　行う予定(　年　月　日)
□　行わなくてもよい
□　よい方向に向っている　　□　変わらない
□　悪くなっている
□	
9　日常生活の概要	※　所属の意見
　□　療養の継続
(　　月　　日まで)
　□　職務復帰
(　　月　　日から)
　□　その他	
　(1)　睡眠
　(2)　食事	□　よく眠れる　□　普通
□　よく眠れない
□　よく食べられる
□　普通　　□　余り食べられない		
　(3)	起居時間	□　おもに散歩する　□おもに読書する　□	※　人事主管課の指示
　病気　□　現況療養を適当
　　　　□
　勤務　□　可
(　年　月　日から)
　　　　□　不可
(　年　月　日まで)
　通知　□　文書　□　口頭
年　月　日　　　　	
　(4)　入浴
　(5)　その他	□　できる　□　多少できる
□　できない
□		
10　職務復帰の希望
　□　1月以内(　　月　　日から)
　□　3月以内
　□		
11　添付書類及び資料
　(1)　診断書　　　(2)
　(3)