様式第３号（第２８条関係）（表面）
健康診断個人票	職員番号		
氏名		生年月日	年　　月　　日	採用年月日	年　　月　　日	
		性別	男　　・　女		
健診年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
年齢	歳	歳	歳	歳	歳	
他の法定特殊健康診断の名称						
業務歴						
既往歴						
自覚症状						
他覚症状						
身長（ｃｍ）						
体重（ｋｇ）						
ＢＭＩ						
腹囲（ｃｍ）						
視力	右	（　　　）	（　　　）	（　　　）	（　　　）	（　　　）	
	左	（　　　）	（　　　）	（　　　）	（　　　）	（　　　）	
聴力	右　 　1000Ｈｚ	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	
	4000Ｈｚ	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	
	左　 　1000Ｈｚ	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	
	4000Ｈｚ	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	１所見なし２所見あり	
	検査方法	１オージオ　２その他	１オージオ　２その他	１オージオ　２その他	１オージオ　２その他	１オージオ　２その他	
胸部エックス線検査	直接　　　間接	直接　　　間接	直接　　　間接	直接　　　間接	直接　　　間接	
	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
フイルム番号	Ｎｏ．	Ｎｏ．	Ｎｏ．	Ｎｏ．	Ｎｏ．	
喀痰検査						
血圧(mmＨｇ）						
貧血
検査	血色素量（ｇ／ｄｌ）						
	赤血球数（万／mm3）						
肝機能　　　検　査	ＧＯＴ（ＩＵ／ｌ）						
	ＧＰＴ（ＩＵ／ｌ）						
	γ－ＧＴＰ（ＩＵ／ｌ）						
血中脂質検査	ＬＤＬコレステロール（ｍｇ／ｄｌ）						
	ＨＤＬコレステロール（ｍｇ／ｄｌ）						
	トリグリセライド（ｍｇ／ｄｌ）						
血糖検査（ｍｇ／ｄｌ）						
尿検査	糖	─ ┼ ┼┼ ┼┼┼	─ ┼ ┼┼ ┼┼┼	─ ┼ ┼┼ ┼┼┼	─ ┼ ┼┼ ┼┼┼	─ ┼ ┼┼ ┼┼┼	
	蛋白	─ ┼ ┼┼ ┼┼┼	─ ┼ ┼┼ ┼┼┼	─ ┼ ┼┼ ┼┼┼	─ ┼ ┼┼ ┼┼┼	─ ┼ ┼┼ ┼┼┼	
心電図検査						

様式第３号（第２８条関係）（裏面）

健診年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
その他の法定検査						
その他の検査						
医師の診断						
健康診断を実施した医師の氏名　印						
医師の意見						
意見を述べた医師の氏名印						
歯科医師による健康診断						
歯科医師による健康診断を実施した歯科医師の氏名　印						
歯科医師の意見						
意見を述べた歯科医師の氏名　印						
備考						

備考
1	労働安全衛生規則第４４条、第４５条若しくは第４７条若しくは第４８条までの健康診断、労働安全衛生法第６６条第４項の健康診断（雇入時の健康診断を除く。）又は同法第６６条の２の健康診断を行ったときに用いること。	
2	「他の法定特殊健康診断の名称」の欄には、当該労働者が特定の業務に就いていることにより行うことになっている法定
の健康診断がある場合に、次の番号を記入すること。
(１．有機溶剤　　２．鉛　　３．四アルキル鉛　　４．特定化学物質　　５．高気圧作業　　６．電離放射線　　７．石綿　８．じん肺)	

　体重(kg)　
　身長(ｍ)2

3	ＢＭＩは、次の算式により算出すること。

ＢＭＩ=
	
4	「視力」の欄は、矯正していない場合は（　）外に、矯正している場合は（　）内に記入すること。　	
5	「聴力」の欄の検査方法については、オージオメーターによる場合は１に、オージオメーター以外による場合は２に丸印をつけること。なお、労働安全衛生規則第４４条第５項の規定により医師が適当と認める方法により行った聴力の検査については、１０００ヘルツ及び４０００ヘルツの区分をせずに所見の有無を１０００ヘルツの所に記入すること。	
6	「その他の法定検査」の欄は、労働安全衛生規則第４７条の健康診断及び労働安全衛生法第６６条第４項の規定により都道府県労働基準局長の指示を受けて行った健康診断のうち、それぞれの該当欄以外の項目についての結果を記入すること。	
7	「医師の診断」の欄は、異常なし、要精密検査、要治療等の医師の診断を記入すること。	
8	「医師の意見」の欄は、健康診断の結果、異常の所見があると診断された場合に、就業上の措置について医師の意見を記入すること。	
9	「歯科医師による健康診断」の欄は、労働安全衛生規則第４８条の健康診断を実施した場合に記入すること。	
10	「歯科医師の意見」の欄は、歯科医師による健康診断の結果、異常の所見があると診断された場合に、就業上の措置について歯科医師の意見を記入すること。