別記様式(第5条関係)

勤務延長等の状況報告書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　五條市長　　　　殿

任命権者名　　　　　　　　　　　

　職員の定年等に関する規則第5条の規定により、勤務延長等の状況について下記のとおり報告します。

記
	
　	氏名	所属	職名	給料	定年年齢
	定年退職日
	期限

	職務内容
	勤務延長等の理由	備考

	　	
				給料表	級号給等								
	　	　	　	　	歳	年月日	年月日