様式第5号（第8条関係）
　　　第　　　　　　　号
　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五條市長

五條市高齢者見守り支援ネットワーク事業利用決定（不決定）通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった五條市高齢者見守り支援ネットワーク事業における利用を決定（不決定）したので通知します。
決定年月日	年　　　月　　　日	決定番号		
利用者	氏　名	
	生年月日	　　　年　　月　　日生	
	住　所	五條市	
費用額	住民税（市民税・県民税）
世帯	自己負担額	月額　　　　　　　　円	
利用条件	１　申請時の内容に変更があった場合は、変更届書を提出すること。
２　事業の利用を中止するとき、又は必要が無くなったときは、機器を返却し、届出書を提出すること。
３　機器が利用者の責任に帰すべき事由により故障等をした場合の修繕に要する費用、及び移転する場合の費用は、利用者が負担すること。
４　機器の設置後に、自己負担額を遅滞なく支払うこと。
５　機器をその目的に反して使用し、譲渡し、転貸し、又は担保に供さないこと。
６　上記、第５項に反したときは、機器の設置に要した費用の全部若しくは一部又は機器を返還すること。	

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不決定の理由