様式第4号（第6条関係）

五條市高齢者見守り支援ネットワーク事業
協力員承諾書

　年　　月　　日

五條市長様

申請者　　　　　　　　　　　
（利用者）

　高齢者見守り支援ネットワーク事業の協力員を引き受けることに承諾します。	
協

力

員	第１
協力員
	氏名		電話番号		
		住所		
	第２
協力員
	氏名		電話番号		
		住所		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（協力員は1名以上）

＊協力員の役割は、次のとおりです。

１　利用者から受信センターへ通報があった場合、安否確認等のために利用者宅の状況確認をお願いすることがあります。

２　受信センターから利用者宅へ毎月電話をしていますが、何度電話しても通じないときは、安否確認や行先の確認をお願いすることがあります。

３　機器に不調があった場合に、利用者宅へ確認に行ってもらうことがあります。（例えば、コンセントが抜けていないかの確認等）