様式第3号（第6条関係）

利用承諾書

年　　　月　　　日
　　五條市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用予定者（対象者）との続柄（　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　五條市高齢者見守り支援ネットワーク事業を利用するに当たり、次の事項を承諾します。

記

１　緊急時に通信機器により通報を発し、その通報に対してオペレータからの確認電話に応答しない場合は、協力員、関係機関等が居宅内に立ち入ること
２　緊急時に協力員、関係機関等が居宅内に立ち入る場合、必要かつやむを得ない行為により居宅等の一部に受けた損害については、その損害の責めは問わないこと
３　通信機器を紛失し、又は破損した場合は、新たに提供される装置代を負担すること
４　自宅敷地外からの緊急通報には対応できないことを了承し、対応できないことで生じた損害については、責めは問わないこと
５　利用者の都合により通信機器を移転する場合は、その工事費を負担すること
６　その他、通信機器の利用について、その利用上の注意事項を十分理解し、利用中に発生した事故については、故意、又は重大な過失によるものを除き、その賠償を五條市、協力員、関係機関等に請求しないこと
７　利用申請書に記載された個人情報は、この事業を受託する業者及び関係機関と共有すること

＜住民税（市民税・県民税）の課税台帳及び住民基本台帳の閲覧に関する同意＞

　五條市が五條市高齢者見守り支援ネットワーク事業の利用に関して、私の世帯の住民税（市民税・県民税）の課税台帳及び住民基本台帳を閲覧することに同意します。

　　　　　年　　　月　　　日
利用予定者（対象者）
氏　名