様式第2号（第6条関係）
緊急連絡先一覧表

利用者（対象者）	ふりがな
氏　名	
	
　　　　年　　月　　日生	
	住　所	五條市	電話番号
　　　　─	
　　　　　　　　　　緊急連絡先（親　族　等）		氏　名	続柄	住　所	電話番号	
	１					
	２					
	３					
	４					
	(          　　　　　 )
地区民生委員	氏名			
	五條市役所　介護福祉課　長寿係	℡０７４７
２２－４００１	
	五條市地域包括支援センター	℡０７４７
２２－４００１	
	西吉野支所（℡０７４７－３３－０３０１）・大塔支所（℡０７４７－３６－０３１１）	
	その他介護保険サービス事業所等（　　　　　　　　　　　　　）		
備考