様式第1号（第6条関係）

五條市高齢者見守り支援ネットワーク事業利用申請書

年　　　月　　　日
　　五條市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用予定者（対象者）との続柄（　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　下記のとおり五條市高齢者見守り支援ネットワーク事業の利用を申請します。
利用予定者（対象者）	ふりがな
氏　名		生年
月日	　　　年　　月　　日生	　　歳	
	住　所	五條市	電　話	(　　)	
	世　帯	 １　独居　２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	住居の状況	　自家・借家（家主の承諾　有・無　）・その他（　　　　　　　　）	
	現病歴	病名	
かかりつけの
医療機関	
（TEL　　　　　　　　　　　）	主治医		
協
　
力

員	優先
順位	住　所	氏　名	間柄	電　話	
	１					
	２					
固定電話の有無
　　　有　　　　・　　　　無	（その他特記事項）	
確認欄	※対象者の属する世帯の住民税（市民税・県民税）課税状況等
　　　　　年度　住民税　　課税　・　非課税　世帯　　　　生活保護世帯
　　　上記のとおり確認する。　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印