［様式５］（公正取引委員会報告書式）

　第　　　　号
　　　　年　　月　　日

公正取引委員会近畿事務所長殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五條市長　　○○　○○　

談合情報に関する資料送付について
　　　　　　　　　　　　（報　告）

　標記について、下記のとおり通報がありましたので、公共工事の入札及び契約の適正化の促進に関する法律第１０条に基づき下記のとおり報告します。

記

工事名		
工事箇所		
通報日時		
通報内容		
所見	１．　　月　　日事情聴取の予定
２．談合の事実が認められる
３．談合の事実が認められない	
入札に関
する連絡	無効　　　　延期・取消	

　　　　　　　　　　　　　　　添付書類：談合情報事情聴取記録票（写）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓約書（写）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入札関係書類（写）