［様式１］（公正入札調査委員会へ報告）

入札談合情報通報記録表	
情報を受けた日時	　　　　　　午前　　時　　分
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　午後　　時　　分	
情 報 提 供 者	　　匿名単独　　　匿名複数　　　顕名単独
　　顕名複数　　　マスコミ　　（　　　　）	
	
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　
	
情報提供の手段	電話　　書面　　面接　　その他　（　　　　）	
通

　報

　内

　容
※	工事名・工事番号		○
×	
	談合した者の氏名		○
×	
	談合の日時	　　　　　　午前　　時　　分
　　年　　月　　日
　　　　　　午後　　時　　分	○
×	
		（入札通知時・入札執行時・落札契約締結後・契約締結後）	
	談合の場所		○
×	
	落札予定者の情報		○
×	
	落札金額の情報		○
×	
	物証その他		有
無	
　聞取った者の所属・職・氏名
　　　　　　　　　　　課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　 ※情報が詳細で具体的な場合は○、そうでない場合は×