様式第２号（第８条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
傷害見舞金支給申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　五　條　市　長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

次のとおり、傷害見舞金の支給を申請します。
犯罪行為の行われた日時	　　　　　　年　　月　　日
　　午前・午後　　　　時頃	
犯罪行為の行われた場所		

被害者	　　		
	生年月日	年　　月　　日生	
	犯罪行為の行われた当時の住所		
犯罪被害の発生状況		
加害者氏名及び
被害者との親族関係の有無	
　　　有（　　　　　　　　　　）・無	
負傷又は疾病の状態	別添診断書のとおり	
取扱警察署及び受理番号等	警察署
年　　月　　日　第　　　　号	
（状況調査に係る同意確認事項）
犯罪被害の発生状況等この申請に関して必要な事項について、五條市長が警察署等の関係機関に調査等を実施することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名