様式第１号（第７条関係）
遺族見舞金支給申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　五　條　市　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被害者との続柄
次のとおり、遺族見舞金の支給を申請します。
犯罪行為の行われた日時	　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　午前・午後　　時頃	
犯罪行為の行われた場所		

被害者	　　		
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日生	
	犯罪行為の行われた当時の住所		
	死亡年月日	　　　　　　年　　月　　日	
犯罪被害の発生状況		
加害者氏名及び被害者又は第1
順位の遺族との親族関係の有無	
　　　　　有（　　　　　　）・無	
死亡前の傷害見舞金の支給の有無	有　・　無	
取扱警察署及び受理番号等	　　　　　　　　　　　　　警察署
　　　　年　　月　　日　第　　号	
他の第１順位の遺族	氏　名	被害者との続柄	住　　　　　所	

				
（同意確認事項）
（１）犯罪被害の発生状況等この申請に関して必要な事項について、五條市長が警察署
等の関係機関に調査等を実施することに同意します。
（２）本申請において第1順位遺族が複数人いるとき、又は遺族見舞金の支給決定を受
けた後に他にこの見舞金を受け取るべき遺族が判明したとき等、他の遺族との調整
が必要となる場合は、私の責任において解決いたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名