様式第８号(第１０条関係)

年　　月　　日

五條市長　様

所在地
指定管理者　名　称
代表者　　　　　　　　　　　　　

　　年度　上野公園施設指定管理者業務報告書

　　年度上野公園施設指定管理業務を完了したので、五條市上野公園条例施行規則第１０条及び協定書第　　条の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　業務実施報告書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○部

２　料金収入の実績及び管理経費等の収支状況等報告書　　　　　　　○部

業務実施報告書

１　業務の実施状況に関する事項
(1)　管理運営状況
管理運営状況
（全般）		
問題点・課題		
問題点・課題への対応		

(2)　施設・設備維持管理業務実施状況

(3)　委託した業務
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
業務名	業務内容	委託業者名	契約額	

				

(4)　広報実施状況
実施時期	広報媒体等	実施内容	

			

(5)　災害訓練実施状況
実施時期	訓練内容	実施状況	

(6)　職員研修実施状況
実施時期	研修内容	研修成果	

(7)　利用者アンケート実施状況
実施時期	実施内容	分析及び運営への反映状況	

２　管理施設の利用状況に関する事項

施設名	区分	項目	４月	５月	６月	７月	８月	９月	１０月	１１月	１２月	１月	２月	３月	計	
		開館日数														
		利用日数														
		利用者数(人)														
		稼動率(%)														
		開館日数														
		利用日数														
		利用者数(人)														
		稼動率(%)														
		開館日数														
		利用日数														
		利用者数(人)														
		稼動率(%)														
		開館日数														
		利用日数														
		利用者数(人)														
		稼動率(%)														

※上記様式は、例を示したものである。様式は施設の状況に合わせ適宜作成すること。

３　運営目標の達成度に関する事項

項　目	達成度及び評価	

４　利用者ニーズの把握、サービス向上に関する事項
項　目	内容及び評価	

５　人材育成・研修の実施状況に関する事項
項　目	内容及び評価	

料金収入の実績及び維持管理経費等の収支状況等報告書

１　料金収入の実績に関する事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
施設名	区分		４月	５月	６月	７月	８月	９月	１０月	１１月	１２月	１月	２月	３月	計	
		利　用
料　金(a)	件数	

	

	

	

	
	
			金額	

	

	

	

	
	
		減　免
料　金(b)	件数	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	
			金額	

	

	

	

	
	
		合　計
料　金
収入額(a)+(b)	件数	

	

	

	

	
	
			金額	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	
		利　用
料　金(a)	件数	

	

	

	

	
	
			金額	

	

	

	

	
	
		減　免
料　金(b)	件数	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	
			金額	

	

	

	

	
	
		合　計
料　金
収入額(a)+(b)	件数	

	

	

	

	
	
			金額	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	
		利　用
料　金(a)	件数	

	

	

	

	
	
			金額	

	

	

	

	
	
		減　免
料　金(b)	件数	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	
			金額	

	

	

	

	
	
		合　計
料　金
収入額(a)+(b)	件数	

	

	

	

	
	
			金額	

	

	

	

	
	
			金額	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	（　　）
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※上記様式は、例を示したものである。様式は施設の状況に合わせ適宜作成すること。
　減免料金のうち、免除分の件数を括弧の中に記入すること。
２　維持管理経費等の収支状況に関する事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
項目	予算額	決算額	差引	備考	
収

入	指定管理料					
	利用料金収入					
	自主事業収入					
	その他（　           ）					
	収入計（a）					
支

出	施設管理費	人件費					
		消耗品費					
		印刷製本費					
		修繕費					
		光熱費					
		委託料					
							
	○○○費	人件費					
		消耗品費					
		印刷製本費					
		修繕費					
		光熱費					
		委託料					
							
	○○○費	人件費					
		消耗品費					
							
	支出計（b）					
収支差引額					
※収支科目は、例を示したものである。科目は施設の状況に合わせ、適宜追加・修正するとともに、必要に応じ細科目を設けること。
３　修繕費の執行状況に関する事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
№	実施日	実施箇所	実施内容	支出額	

					

					

					
※支出額を証する書類を添付すること

指定管理料に含まれる修繕料(a)	円	
修繕のために支出した額の合計(b)	円	
差引 (a) － (b)	円	

４　自主事業の実施状況に関する事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
№	事　業　名	事　業　内　容	収支実績	
①			収入
支出
差引	
②			収入
支出
差引	
③			収入
支出
差引	
※「事業の内容」欄には、自主事業の内容、開催時期、開催場所等を記載すること