様式第１７号（第１７条関係）

　　　　　　　　　　　　五條市上野公園施設毀損届出書

                                                  　　　　年　　月　　日

　　五　條　市　長　　様

                                       申請者住所
                         　　　        団　体　名
                                       申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　　話   
                              
　       　　　 次のとおり（破損・滅失）しましたので届出します。
	
利用の目的
（大会名称等）	
	
事故発生年月日		
破　損
滅失物
名　称	

破　損
滅　失
の原因	

損　害
滅　失
の程度	

損害見積額		

その他参考事項

	

担当者	氏名		住所		電話