様式第１６号（第１５条関係）

　　　　　　　五條市上野公園（使用料・利用料金）還付申請書

                                                  　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

                                       申請者住所
                         　　　        団　体　名
                                       申請者氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　　話   
                              
　        次のとおり（使用料・利用料金）の還付を受けたいので申請します。

 還付申請理由

	

	
※
 還付金の決定 	     納入済額	     還 付 率	    還 付 額	
	                円	 　５割　　10割	                円	

※
備

考

	

注意　※の欄は記入の必要はありません。

担当者	氏名		住所		電話