様式第１５号（第１４条関係）

　　　　　　　　　　五條市上野公園（使用料・利用料金）減免申請書

                                                  　　　　年　　月　　日

　　　五　條　市　長　　　様

                                       申請者住所
                         　　　        団　体　名
                                       申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　　話
                              
　        次のとおり（使用料・利用料金）の減免を受けたいので申請します。	

許可事項	
利用施設
	□野球場　□テニスコート（　 面）
□多目的グラウンド(メイン・サブ・メイン人工芝除く)
□体育館（競技場：全面・１/２・１/３)
□体育館（会議室・研修室・舞台・多目的室）□防災力強化棟	
	
利用日時	 　　　　年　　月　　日（　曜日） 　　：　　～　　：
 　　　　年　　月　　日（　曜日）     ：    ～    ：	
	
付属設備
の利用
有　無	冷暖房設備	  □あり □なし	放送設備	  □あり □なし	
		電光掲示板	  □あり □なし	シャワー室	  □あり □なし	
		ロッカー室	  □あり □なし	キッズルーム	  □あり □なし	
	
付属器具
の利用数	□バレーボール □バトミントン □卓球 □ハンドボール        
□テニス  □バスケットボール  □柔道     　　　　　　面（台）	
		その他(記入)	

 減免申請理由

	
　　使用料
※
　　利用料金	
       　　  円	
 減 免 額	      　　　　　  　　　　　 円
        	 
 差 引 額	          円	
※

備

考	

   注意　□のある欄は該当する□の中にレ印を付け、それ以外は○で囲んでください。　　　  ※の欄は記入の必要はありません。
担当者	氏名		住所		電話