様式第１４号（第１３条関係）

　　　　　　　　五條市上野公園利用変更（取下げ）許可書

                                                  　　　　年　　月　　日

  　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五條市長

                                          指定管理者

                              
　                                   
      　　　年　　月　　日付けで申請のあった五條市上野公園利用許可変更（取　　　下げ）については、次のとおり許可します。
                                     	
変更事項	
利用施設
	□野球場　□テニスコート（　 面）
□多目的グラウンド(メイン・サブ・メイン人工芝除く)
□体育館（競技場：全面・１/２・１/３)
□体育館（会議室・研修室・舞台・多目的室）　□防災力強化棟	

利用日時
	 　　　　年　　月　　日（　曜日） 　　：　　～　　：
 　　　　年　　月　　日（　曜日）     ：    ～    ：	
		 □準　備　　　月　　日（　曜日）      ：    ～　　：
 □撤　去　　　月　　日（　曜日）      ：　　～　　：	
	
付属設備
の利用
　有　無	冷暖房設備	  □あり □なし	放送設備	  □あり □なし	
		電光掲示板	  □あり □なし	シャワー室	  □あり □なし	
		ロッカー室	  □あり □なし	キッズルーム	  □あり □なし	
	付属器具
の利用数	□バレーボール □バトミントン □卓球  □ハンドボール
□テニス  □バスケットボール  □柔道     　　　　　　面（台）	
		その他(記入)	
利用料金等
の増減額	   　　増　　　・　　　減                           　円	

備

考

	

担当者	氏名		住所		電話