様式第１２号（第１３条関係）

　　　　　　　　　　　五條市上野公園利用許可書
                                                  　　　　年　　月　　日
  
　　　　　　　　       　様
                                       　　　　　　五條市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                            指定管理者

           	年　　月　　日付けで申請のあった五條市上野公園の利用について
　　　次のとおり許可します。	

利用施設
	□野球場　□テニスコート（　 面）
□多目的グラウンド(メイン・サブ・メイン人工芝除く)
□体育館（競技場：全面・１/２・１/３)
□体育館（会議室・研修室・舞台・多目的室）　　□防災力強化棟	
利用の目的
（大会名称等）	

利用する日時
	 　　　　年　　月　　日（　曜日） 　　：　　～　　：
 　　　　年　　月　　日（　曜日）     ：    ～    ：	
	 □準　備　　　月　　日（　曜日）      ：    ～　　：
 □撤　去　　　月　　日（　曜日）      ：　　～　　：	
参加人員	 選　手      人　役員・審判員　　人
 観覧者      人　そ　 の　 他　　人	駐車場利用
見込台数	
          台	
利用者の区分	 一般・婦人・学生（大学生等・高校生・中学生・小学生）・園児	
入場料徴収
の有無	□あり
□なし	減免申請
の有無	□あり
□なし	利用の
情報公開	□　可
□  否	

附属設備
の利用の有無	冷暖房設備	  □あり □なし	放送設備	  □あり □なし	
	電光掲示板	  □あり □なし	シャワー室	  □あり □なし	
	ロッカー室	  □あり □なし	キッズルーム	  □あり □なし	
附属器具
の利用数	□バレーボール □バトミントン □卓球   □ハンドボール
□テニス  □バスケットボール  □柔道     　　　　　　面（台）	
	その他(記入)	
※使用料
利用料金	施設料金 　　        円	 附属設備・器具料金　　　　　　　円	
	減免・割増額          円	 合  　計                         円	
※許可の条件		

 利用上の条件

	１　許可の条件を遵守すること。
２  利用時間を遵守すること。
３  上野公園の施設、付属設備等の利用を終えたときは、直ちに当該施
設、付属設備等を原状に回復するとともに、その旨を公園の職員に届
け出ること。
４  公園施設、付属設備等を滅失し、または破損したときは、直ちに、
その旨を公園の職員に届け出ること。
５  利用許可書は、施設を利用するとき携帯すること。
６  利用中のけが、事故などは利用者で処理すること。
７  公園の職員の指示に従うこと。
８  その他公園の利用に関する諸規程を遵守すること。	

担当者	氏名		住所		電話