様式第１１号（第１３条関係）

　　　　　　　　　　　五條市上野公園利用許可申請書
                                                  　　　　年　　月　　日
　　
　　　　　　　　　  様
                                       申請者住所
                         　　　        団　体　名
                                       申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　　話   
                              
      次のとおり公園施設を利用したいので許可されるよう申請します。	

利用施設
	 □野球場　□テニスコート（　 面）
□多目的グラウンド(メイン・サブ・メイン人工芝除く)
 □体育館（競技場：全面・１/２・１/３)
 □体育館（会議室・研修室・舞台・多目的室）　□防災力強化棟	

利用の目的
（大会名称等）	

 
利用する日時
 	年　　月　　日（　曜日） 　　：　　～　　：
年　　月　　日（　曜日）     ：    ～    ：	
	 □準　備　　　月　　日（　曜日）      ：    ～　　：
 □撤　去　　　月　　日（　曜日）      ：　　～　　：	
　 参加人員	 選　手      人　役員・審判員　　人
 観覧者      人　そ　 の　 他　　人	駐車場利用
 見込台数	
          台	
利用者の区分	 一般・婦人・学生（大学生等・高校生・中学生・小学生）・園児	
入場料徴収
の有無	  □あり
  □なし	  減免申請
   の有無	　□あり
  □なし	　 利用の
  情報公開	　□　可
　□  否	

附属設備
の利用の有無
	冷暖房設備	  □あり □なし	放送設備	  □あり □なし	
	電光掲示板	  □あり □なし	シャワー室	  □あり □なし	
	ロッカー室	  □あり □なし	キッズルーム	  □あり □なし	
附属器具
の利用数	□バレーボール □バトミントン □卓球  □ハンドボール
□テニス  □バスケットボール  □柔道     　　　　　　面（台）	
	その他(記入)	
※使用料
利用料金	施設料金     　　    円	 附属設備・器具料金　　　　　　　円	
	減免・割増額          円	 合  　計                         円	
※入場料徴収の有無	　□あり
　□なし	減免申請の有無	　□ある
　□なし	　 利用の情報公開	　□  可
　□  否	

  ※備　　考

	

	※受付印欄	

	

注意　□のある欄は該当する□の中にレ印を付け、それ以外は○で囲んでください。　　　  ※の欄は記入の必要はありません。
担当者	氏名		住所		電話