様式第3号(第9条関係)

五條市人権総合センター使用取消届

年　　月　　日　

五條市長　様
申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　

　五條市人権総合センターの使用について、次のとおり取り消したいので、使用(変更)許可書を添えて届けます。	
使用場所	□大会議室　□会議室A　□会議室B　□生活改善室　□交流の間　□パソコン教室　□教養室　□遊戯室	
使用日時	　　　　　　年　　月　　日(　　　)	□午前　　　：　～　：
□午後　　　：　～　：
□夜間　　　：　～　：	
許可年月日・番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　　許可番号　第　　　　号	
既納の使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
取消の理由	　	
　※　上記太線の枠内について、記入してください。
　	処理欄	受付印	
	処理	受付	　	　	
	　	　	　		
備考