様式第1号(第4条、第5条及び第6条関係)
五條市人権総合センター使用(変更)許可申請書兼使用料減免申請書
年　　月　　日　
五條市長　様
申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　

　五條市人権総合センター条例及び同条例施行規則により、次のとおり使用許可(使用変更許可)・使用料減免を申請します。	
申請の種別	□使用許可　　　　　　□使用変更　　　　　　□使用料減免	
行事の名称又は使用変更の内容	　	使用人数	人	
使用目的(内容)	　	
使用責任者	住所	　	氏名	　	電話	　	
使用日時等	【使用日】	【使用時間帯】	【冷・暖房】	【使用場所】	
	①　年　月　日(　)	午前・午後・夜間　：　～　：　	要・否	　	
	②　年　月　日(　)	午前・午後・夜間　：　～　：　	要・否	　	
	③　年　月　日(　)	午前・午後・夜間　：　～　：　	要・否	　	
	④　年　月　日(　)	午前・午後・夜間　：　～　：　	要・否	　	
	⑤　年　月　日(　)	午前・午後・夜間　：　～　：　	要・否	　	
	※使用時間帯について、午前は9：00～12：00を、午後は12：00～17：00を、夜間は17：00～22：00をそれぞれ指します。	
備考	　	
　※　上記太線の枠内について、記入してください。
受付番号　　　　　　　　　　次のとおり申請内容を審査しました。	受付印	
	　	
　	1	使用制限	適　　　　否		
	2	使用区分	　		
	3	使用許可	可　　　　否		
	4	団体登録	有　　　　無		
	5	減免	適(免除・減額)　否		
	6	使用料	施設使用料　　　　　　　円
冷暖房使用料　　　　　　円
合計　　　　　　　　　円