様式第17号(第22条関係)
高額所得者住宅明渡期限延長申請書	
住宅名・番号	五條市営　　　　　　　住宅　　第　　　　　号	
希望延長期間	　　年　　月　　日(市指定日)を　　年　　月　　日まで
　
　　　　　　　　　年　　　　箇月間	
期限延長申出の理由	　	
入居家族の状況	続柄	氏　名	個人番号	年齢	職業	勤務先	収入月額	備考	
	本人	　		　	　	　	　	　	
	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　		　	　	　	　	　	
	計						　	　	
　五條市営住宅条例施行規則第22条の規定により上記のとおり申出をします。
　
　
　　年　　月　　日
　
　
　　五條市長　　　　殿
　
　
申請人