様式第12号(第17条関係)
市営住宅用途外使用承認申請書	
住宅番号	五條市営　　　　　　　住宅　　第　　　　号	
用途外使用の理由	　	
用途外使用部分	住宅の総面積	用 途 外 使 用
部分の面積	用途外使用部分
の構造の概要	
	平方メートル	平方メートル	　	
住宅退去の場合における措置	　	
　　五條市営住宅条例施行規則第17条の規定により、別紙平面図を添えて申請します。
　
　
　　年　　月　　日
　
　
　　　五條市長　　　　殿
　
　
申請人　氏名