様式第10号(第35条関係)
学校施設使用許可申請書	
1　使用希望施設の名称	　	　	
 　所在地	　		
1　使用希望施設の種類	　		
 　構造・数量	　		
1　使用目的又は用途	　		
1　使用希望期間及び使用時間	年　　　月　　　日　
年　　　月　　　日　	　　　　　日間	
	(　　　時から　　　時まで)　　　	　　　　　時間	
1　その他、参考事項	　	　	
　	　		
	　		
	　		

　上記の施設を使用したいので御許可くださるようお願いします。

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

申請人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　　上記のこと五條市立学校の管理運営に関する規則第36条の規定により許可しましたので報告します。

年　　月　　日　　

　　五條市教育委員会　　　殿

五條市立○○学校　　　　　　
校長　　　　　　　　　　印