様式第3号（第6条関係）

老人保護措置費用徴収金減免申請書

　　年　　月　　日

　　五條市長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　納入義務者

住　所

氏　名　　　　　　　　　　  　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　

　老人福祉法に基づく措置費用の徴収に関する規則（昭和53年10月五條市規則第17号）

第6条の規定により下記のとおり徴収金の減免を申請します。

記

被措置者氏名		
施設名		
減免を受けようとする期間	年　　月分から　　　　　　　年　　　月分まで	
徴収の金額	月　額　　　　　　　　　　　　円	
減免を受けようとする理由