様式第1号（第3条関係）

収　　入　　申　　告　　書

　　　　　年　　月　　日　　　　

　　五條市長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　  

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　

私の　　　　　　年中の収入について下記のとおり申告します。

入所施設名		養

特	養護老人ホーム入所のみ
人部屋　入居	
種　　　　　　類	金　　　額（年額）	
収

入

（１）	
年金・恩給等収入
（　　　　　　　　　　）年金

財産収入

利子・配当収入

その他の収入
	　　　円
	
	計	　　　円	
必

要

経

費

（２）	
租税

医療費

社会保険料

その他の必要経費
	円	
	計	　　　円	
差引額（１）－（２）	　　　円	
※特記事項