様式第5号(第10条関係)
　	
学齢児童就学義務	猶予
免除	許可願	
　	
　	児童
生徒	氏名	生年月日	現住所	学校名	猶予免除開始の時及び期間	　	
	　	　	　	　	　		
	猶予、免除の理由	　		
　	
　上記学齢児童の就学	猶予
免除	の許可を受けたいので　　　　　　　　　　　を添え	
てお願いします。
年　　月　　日
　　五條市教育委員会　　　　殿
保護者　住所　五條市　　　　　
続柄　　　　　　　　　
氏名