様式第13号の3(第22条の4関係)
(表)

第　　　　　号　　　

　　　年　　月　　日執行　　　　　　　選挙

選挙運動用ビラ証紙交付票

五條市選挙管理委員会　印　　

	候補者氏名			
	証紙番号			
	証紙交付年月日	証紙交付枚数	交付済累計	未交付枚数	五條市選挙管理委員会印	交付責任者		
		枚　	枚　	枚　				

	
　備考　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名、その他の措置がある場合は、この限りでない。

(裏)

注意

1　この証紙交付票により、交付を受けることができる証紙の枚数は　　　　　　枚です。

2　証紙の交付を受けようとするときは、必ずこの証紙交付票を提出してください。

3　この証紙交付票を紛失又は破損し、その再交付を受けようとするときは、その旨の理由書を添え文書で申請してください。
　 なお、破損した証紙交付票はその際に返付してください。

4　この証紙交付票により交付を受けることができる枚数の証紙の交付を受けたとき及び選挙運動の期間が経過したときは、この証紙交付票を当委員会に返付してください。