様式第3号(第24条関係)
公室長	次長	課長	主幹	課長補佐	
　	　	　	　	　	

工事竣工検査報告書	
検査年月日	年　　　月　　　日	
検 査 職 員	　技師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　技師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　立会者	
工事名	　	
工事場所	　	
工期	着工	　	
	竣工	　	
受注者	　	
契約額	　	
検査結果	　	
備考	変更回数	契約額	増減額	竣工期日	
	当初	　	　	　	
	第1回	　	　	　	
	第2回	　	　	　	
	第3回	　	　	　	
	第4回