様式第1号(第9条関係)
災害事故報告書
課長　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日
事故者	負傷者	　	職名	　	満　　歳	
	採用年月日	　　年　　月　　日	勤続年数	　　年　　　　月	
	氏名	　	
災害当時の状況	発生日時	　	
	作業開始	　　時　　分	天候・風	　	
	発生場所	　	
	発生時の作業	　	
	工作物・地盤床面の状況	　	
	安全具の使用の有無	　	服装の良否	　	
	工具・用具の不備はないか	　	
災害発生状況	災害発生状況及び処置