様式第１２号（第１４条関係）

年　　月　　日

五條市長　　　　　　　　　様

申請者　　住　所
氏　名　　　　　　　　　

公益社団法人五條市シルバー人材センター補助金支払請求書

年　　月　　日付けで第　　　　号により交付決定のあった公益社団法人五條市シルバー人材センターに対する補助金について、公益社団法人五條市シルバー人材センター補助金交付要綱第１４条第２項の規定により下記のとおり請求します。
　
記

１　交付決定額　　　金　　　　　　　　　　円

２　請　求　額　　　金　　　　　　　　　　円

３　交付済額　　　金　　　　　　　　　　円

振込先金融機関名
及び支店名	口座種別	口座番号	ふ　り　が　な
口座名義人