様式第５号（第１０条関係）

年　　月　　日

五條市長　　　　　　　　　様

申請者　　住　所
氏　名　　　　　　　　　

公益社団法人五條市シルバー人材センター補助金概算払請求書

年　　月　　日付けで第　　　　号により交付決定のあった公益社団法人五條市シルバー人材センターに対する補助金について、公益社団法人五條市シルバー人材センター補助金交付要綱第１０条第２項の規定により下記のとおり請求します。
　
記

　請求額　　　金　　　　　　　　　　円

振込先金融機関名
及び支店名	口座種別	口座番号	ふ　り　が　な
口座名義人