様式第４号（第６条、第１０条関係）

五條市遺族会補助金交付決定（変更）通知書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
五條市指令第    　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　 　日

 　殿

                                    　　五　條　市　長　

年　月付けで申請のあった　年度五條市遺族会補助金の交付金額を次のとおり決定する。

記

　　１　交付金額　　　
　
　２　交付の条件