様式第７号（第２５条関係）
こども園施設使用許可申請書

１　使用希望施設の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　使用希望施設の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　構造・数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　使用目的又は用途　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　使用希望日時　　　　　年　　月　　日
　　及び　　　　　年　　月　　日　　　　日間
　　使用時間　　　　時から　　　時まで　　　時間

５　その他、参考事項　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の施設を使用したいのでご許可くださるようお願いします。

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

申請人　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　	
　上記のこと五條市立認定こども園設置条例施行規則第２６条の規定により許可しましたので報告します。

年　　月　　日

　五條市教育委員会　　様

五條市立　　　こども園長　　　　　　　　印