様式第５号（第１７条関係）

退　　園　　届

　　　　年　　月　　日

五條市立　　　こども園長　　様

保護者　郵便番号
住　　所
氏　　名
電話番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第１項
　五條市立認定こども園設置条例施行規則第１７条　　　  の規定によ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第２項
り、次のとおり退園を届け出ます。

子どもの氏名及び
生年月日	年　　月　　日	
五條市立認定こども園名	五條市立　　　　　　こども園	
退園日	年　　月　　日	
退園の理由