様式第１号（第１０条関係）

入　園　願　書

　　　　年　　月　　日

五條市立　　　こども園長　　様

保護者　郵便番号
住　　所
ふりがな
　　　　　　　　　　　氏　　名 

　五條市立認定こども園設置条例施行規則第１０条第１項の規定により、次のとおり入園を希望します。

ふりがな		
子どもの氏名及び
生年月日（年齢）	
年　　月　　日（　　歳）	
性　　　　　別	男・女	保護者との続柄	　	
入園を希望する五條市立認定
こども園の名称	五條市立　　　　　　こども園	
自宅電話番号		連絡順位	番	
携帯電話番号１
（氏名　　　　　）		連絡順位	　番	
携帯電話番号２
（氏名　　　　　）		連絡順位	番	
その他の連絡先
（氏名　　　　　）		連絡順位	番