様式第15号(第23条関係)
出納責任者職務代行開始(終了)届出書
　　　　年　　月　　日
　　　五條市選挙管理委員会委員長　　　　殿
出納責任者　住所　　　　　　　　　
職務代理者　氏名　　　　　　　　　
　下記のとおり出納責任者の職務代行を開始(終了)したので、公職選挙法第183条第3項の規定により届出ます。
記
候補者氏名	　	
出納責任者氏名	　	
職務代行者	氏名	　	
	生年月日	　	
	住所	　	
	職業	　	
	開始(終了)年月日	　	
開始(終了)の理由	　	
　備考　出納責任者職務代理者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、出納責任者職務代理者本人の署名、その他の措置がある場合は、この限りでない。