様式第7号(第13条関係)
個人演説会等の会場設備及び費用額等の承認(変更)申請書
　公職選挙法施行令第119条第2項及び第121条の規定により個人演説会等開催のために必要な設備の程度その他必要な事項及びその公営のため納付すべき費用の額を次のとおり定め(変更)したいので承認願いたく申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
管理者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　	施設の名称	設備をする個所	同左面積	設備の程度	　	　	
				照明	演壇	聴衆席	その他	納付すべき費用額		
							弁士控室	人夫	その他	昼間	夜間		
										平日	土・日曜	祝日			
	　	　	　	電灯
個
W	卓子
個
椅子
個	腰掛け
脚
ゴザ
枚	卓子
個
椅子
個	　	　	　	　	　	　		
　	
　備考　管理者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、管理者本人の署名、その他の措置がある場合は、この限りでない。