様式第4号(第7条関係)
再交付申請書
　　　　　年執行の何選挙における次の物品を紛失(破損)したので、再交付願いたく理由を付し申請いたします。
　物品名
　　年　　月　　日
　五條市選挙管理委員会委員長　氏名殿
候補者　氏名　	
理由
　
　
　	
　備考
　　1　理由は詳細に記入すること。
　　2　破損の場合は、当該物品を添えて申請すること。
　　3　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名、その他の措置がある場合は、この限りでない。