［様式２］（談合情報事情聴取記録票）

談合情報事情聴取記録票	
工事名	　工事番号　　　番　　　　　　　工事　　　　　　線	
事情聴取日時	　　午前
　　　　　年　　月　　日　　　　　　　時　　分
　　午後	
業　　者　　名
商号及び代表者	　　	
業者の面接者	　　	
落札予定者	　　	
落札金額	　　	
談合した者の氏名	　　	
談合の日時・場所	　　	
物証の存在	　　	
その他参考事項	　　	
市担当者氏名	　　	

　［様式２］（談合情報事情聴取記録票）　《記載例》

談合情報事情聴取記録票	
工事名	　工事番号　○○番　　◇◇◇◇工事　　　□□□線	
事情聴取日時	　　午前
　　　○○年○○月○○日　　　　　　　時　　分
　　午後	
業　　者　　名
商号及び代表者	(株)××建設
　代表取締役　　××　××	
業者の面接者	代理人　営業部長　△△　△△	
落札予定者	明示　（▲▲組）	
落札金額	不明	
談合した者の氏名	明示（指名業者全員）	
談合の日時・場所	不明（◇◇月◇◇日頃、場所不明）	
物証の存在	特に何もない	
その他参考事項	　落札予定者及び指名業者全員で談合したことは認めたが、代理人であるため談合がなされた場には入っておらずそれ以上の詳しい情報は得られなかった。	
市担当者氏名	五條市役所
○○課　　○○係　　○○　○○