様式第７号（第４条関係）

過去に施工した公共工事名及び発注者
工事名	発注者	工期	予定価格	落札価格	低入札価格調査対象の有無	工事成績
評定点	

							

							

							
							
（注１）	公告日以前の過去５年間に元請けとして完了した公共工事の実績について記載する。実績件数が１０件を超える場合は、直近の工事の１０件を記載する。
（注２）	各工事ごとの予定価格、工事成績評定点等を記載する。ただし、予定価格が公表されていない場合、工事成績評定点が通知されていない場合等は、この限りではない。
（注３）	「低入札価格調査対象の有無」欄には、低入札価格調査を受けた場合のみ「有」と記載する。
（注４）	入札参加者が共同企業体の場合、共同企業体の代表者のみ提出してください。

【添付資料】
１．工事成績評定通知書の写し