様式第７号（第１５条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五條市長　　　　　　　　　　印

照　　会　　書

　本市におきましては、五條市犯罪被害者等支援条例に基づき、犯罪被害者等のための施策を実施しております。
　同条例に係る支援施策について下記申請を受理し、支援を行うため必要がありますので、下記内容について調査の上、警察における取扱事実の有無及び被害程度について、ご回答願います。

記

１　申請に係る施策の種別
２　申請受理年月日
３　申請者
４　被害者
５　取扱警察署及び受理番号
６　添付資料
　　申請書の写し
７　その他