様式第４号（第１０条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金・傷害見舞金）不支給決定通知書

　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五條市長　　　　　　　　印

　　年　　月　　日付けで支給の申請がありました犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金・傷害見舞金）については、下記の理由により、支給しないことに決定しましたので通知します。

記

理　由

　この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、五條市長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　また、この決定の取消しの訴えは、この決定があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。）の翌日から起算して６か月以内に、五條市を被告として（訴訟において五條市を代表する者は五條市長になります。）、決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。