様式第３号（第１０条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金・傷害見舞金）支給決定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五條市長　　　　　　　　　　印

　　年　　月　　日付けで支給の申請がありました犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金･傷害見舞金）については、下記のとおり支給することに決定しましたので通知します。
　

記

　　見舞金の額　　　金　　　　　　　　円