様式第2号の2（第4条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

（納入義務者）
　　　　　　　　　　　殿
　　五條市福祉事務所長　　　　　　　印

決定
変更

老人保護措置費用徴収金　　　通知書

決定

老人福祉法に基づく措置費用の徴収に関する規則(昭和53年10月五條市規則第17号)第

変更

2条の規定による徴収金を下記のとおり　　　しましたから通知します。
なお、徴収金は、毎月分をその月の末日までに別途送付する納入通知書により指定の場所に納入してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
	
被措置者氏名		
施設名	　	
徴収金の額	　　年　　月分（日割計算）
　　年　　月分から　　月額　　　　　　円	
備　　　　考
（変更の理由）		
（注）
1　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、五條市長に対して審査請求をすることができます。
2　この決定の取消しを求める訴えは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、五條市を被告として(五條市長が被告の代表者となります。)、提起することができます。なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。ただし、第1項の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。