様式第2号（第4条関係）

決定
変更

老人保護措置費用徴収金　　　通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
（被措置者）
　　　　　　　　　　　殿（様）

　　　　　　　　　　　　　五條市福祉事務所長　　　　　　　印　　

　老人福祉法第１１条の規定により、　　　　　年　　月　　日付けで措置された（氏

決定
変更

名）に係る徴収金を下記のとおり　　　しましたから通知します。
　なお、徴収金は、毎月分をその月の末日までに別途送付します納付書により指定の場
所に納入してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

	
徴　　収　　金	年　　月分（日割計算）
　年　　月分から　　月額　　　　　円	

（注）
1　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、五條市長に対して審査請求をすることができます。
2　この決定の取消しを求める訴えは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、五條市を被告として(五條市長が被告の代表者となります。)、提起することができます。なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。ただし、第1項の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。